خانه / آموزش / آرتروپلاستی زانو یا جراحی تعویض مفصل زانو

آرتروپلاستی زانو یا جراحی تعویض مفصل زانو

چکیده
جراحی تعویض مفصل زانو که به آن آرتروپلاستی زانو یا Knee arthroplasty نیز گفته میشود، نوعی جراحی است که با استفاده از آن سطح مفصلی استخوان های ران و ساق در مفصل زانو را با یک مفصل مصنوعی جایگزین میکنند. مهمترین هدف تعویض مفصل زانو از بین بردن دردی است که در زانو براثر ساییدگی و آرتروز، روماتیسم و یا تخریب سطح مفصلی ایجاد شده است.

هدف از استفاده مفصل مصنوعی زانو ایجاد دامنه حرکتی مناسب در مفصل زانو و اصلاح تغییر شکل های ایجاد شده در زانو می‎باشد.

آسیب دیدگی مفصل زانو و درمان آن با جراحی و تعویض مفصل زانو

فیزیوتراپی پیش از جراحی تعویض مفصل زانو

هر چه شرایط بیمار پیش از جراحی زانو بهتر باشد، نتایج تعویض مفصل، به ویژه در کوتاه مدت، بهتر خواهد بود. متخصص فیزیوتراپی تعویض مفصل زانو پیش از جراحی تمرین‌هایی را به بیمار آموزش می‌دهد و نحوه راه رفتن به کمک وسایل مخصوص را جهت آمادگی پس از عمل با وی تمرین می‌کند. همچنین متخصص بیمار را از احتیاط‌های لازم پس از عمل تعویض مفصل زانو و تغییراتی آگاه می‌کند که باید به منظور جلوگیری از بروز آسیب دیدگی در خانه ایجاد کند.

توصیه های زیر می تواند به راحتی بیشتر شما در خانه پس از مرخصی از بیمارستان و نگهداری از زخم و بهبودی شما کمک کند :

۱- چیدمان وسایل خانه را به نحوی تغییر دهید که بتوانید به رحتی با عصا یا واکر در خانه راه بروید.

۲- یک صندلی بسیار راحت برای خود در نظر بگیرید که نشیمنگاه آن کمی بالا باشد و جلوی آن یک زیر پایی قرار دهید تا کمی پای شما هنگام نشستن روی صندلی بالا قرار گیرد.

وسایل راحتی بیمار پس از عمل جراحی تعویض مفصل زانو

۳- یک صندلی مخصوص دوش گرفتن تهیه کنید و همچنین در دستشویی یک توالت فرنگی داشته باشید که ارتفاع آن کمی بیشتر از حد معمول است.

۴- وسایلی که به طور معمول به آن ها نیاز پیدا می کنید ، نزدیک و در دسترس خود قرار دهید

۵- محل زخم را خشک و تمیز نگه دارید

۶- تا زمان توصیه شده توسط پزشک دوش نگیرید

در صورت مشاهده قرمزی اطراف زخم و یا ترشح مایعات از آن حتما به پزشک خود اطلاع دهید چرا که این علائم می تواند نشان دهنده عفونت باشد.

میزان کم یا متوسطی از ورم برای ۳ تا ۶ ماه پس از جراحی عادی است . برای کاهش تورم زانو ، زانوی خود را بالا قرار دهید و روی آن یخ بگذارید. پوشیدن جوراب های فشاری مخصوص نیز می تواند به کاهش ورم زانو کمک کند. در صورت تورم بسیار شدید زانو یا افزایش تورم به پزشک خود اطلاع دهید چرا که این علائم میتواند نشان دهنده تشکیل شدن لخته های خون باشد.

تمامی دارو ها را دقیقا طبق تجویز پزشک مصرف کنید

سعی کنید به میزان زیاد بنوشید اما قهوه کمتر مصرف کنید . سعی کنید به نحوی غذا بخورید که اضافه وزن پیدا نکنید چرا که از وارد شدن فشار بیشتر بر روی زانوی خود جلوگیری کنید.

خوابیدن به پشت ، بر روی شکم یا پهلو ها هیچ مانعی ندارد و ایمن است.

مراقبت های پس از جراحی تعویض مفصل زانو

بیمار پس از جراحی تعویض مفصل زانو باید ۲ تا ۳ روز در بیمارستان بستری شود. چنانچه بیمار به عارضه‌های دیگری مانند دیابت یا ناراحتی قلبی مبتلا باشد، باید چند روز بیشتر در بیمارستان تحت نظر باشد.

مراقبت های دکتر از بیمار پس از عمل جراحی تعویض مفصل زانو

به اکثر بیماران گفته می‌شود تا زمان ایستادن حداکثر وزن ممکنی را که باعث ناراحتی نمی‌شود بر روی پایی بیاندازند که جراحی شده است. متخصص فیزیوتراپی هنگام بستری بودن بیمار اقدام‌های زیر را انجام می‌دهد:
•    آموزش شیوه راه رفتن با واکر یا چوب زیر بغل
•    آموزش شیوه ایمن نشستن و برخاستن از روی صندلی و بالا و پایین رفتن از تخت خواب
•    کمک کردن به ادامه انجام تمرین‌های تقویت و انعطاف‌پذیری آموزش داده شده پیش از جراحی
نکته مهم در دوران پس از جراحی، کنترل ورم زانو و مواظبت از زخم یا جای برش است. متخصص فیزیوتراپی معمولاً از تحریک الکتریکی بهره می‌گیرد که در آن الکترودها به منظور تحریک عصب‌های اطراف زانو روی پوست قرار داده می‌شود تا درد و ورم کاهش یابد و التیام سریعتر انجام شود.
متخصص فیزیوتراپی از کمپرس سرد نیز برای کاهش ورم زانو استفاده می‌کند و از بیمار می‌خواهد تا جوراب‌های محافظ مخصوص به پا کند.

دوران ریکاوری بعد از عمل زانو

توانبخشی مناسب نقش مهمی را در بهبود پس  از   عمل تعویض مفصل زانو ایفا می‌کند. متخصص فیزیوتراپی به بیمار کمک می‌کند تا هر چه زودتر بخش اعظم دامنه حرکتی زانو را بازیابد. بیمار در این مرحله احتمالا‌ً می‌تواند به کمک عصا یا یک چوب زیر بغل راه برود.

متخصص فیزیوتراپی به بیمار کمک می‌کند تا هر چه سریعتر بتواند فعالیت معمول روزانه خود را از سربگیرد و از زانوی جدید بهتر و بیشتر از زانوی قبلی استفاده کند. این متخصص با توجه به شرایط بیمار تمرین‌های دامنه حرکتی و حرکت‌های پیشرونده تقویت عضلات، تمرین‌های افزایش تعادل و هوشیاری بدن را به وی آموزش می‌دهد و آموزش‌های لازم را با در نظر گرفتن برنامه فعالیت منحصر به فرد هر بیمار ارائه می‌دهد.

مفصل زانو و پایین پا ظرف ۳ ماه پس از جراحی هر از گاه ورم می‌کند. با پوشیدن جوراب‌های مخصوص، قرار دادن کمپرس سرد و گذاشتن پایین پا روی بالشت زمان نشستن یا دراز کشیدن می‌توان شدت ورم را کاهش داد.

تمرین‌های دامنه حرکت: ورم و درد باعث می‌شود تا بیمار زانو را کمتر حرکت دهد. متخصص فیزیوتراپی تمرین‌های ایمن و کارآمدی را برای بازیابی دامنه حرکتی به بیمار آموزش می‌دهد تا وی بتواند فعالیت‌های روزانه را به راحتی انجام دهد.

تمرین‌های تقویتی: ضعف عضله‌های ران و پایین پا استفاده از عصا را هنگام راه رفتن ضروری می‌سازد. متخصص فیزیوتراپی تمرین‌های تقویتی مناسب را تعیین می‌کند تا بیمار دیگر برای راه رفتن نیاز به عصا نداشته باشد.

آموزش تعادل و هوشیاری بدن: تمرین‌های آموزشی خاص به عضله‌ها کمک می‌کند تا واکنش نشان دادن به تغییرات محیط اطراف، برای مثال راه رفتن روی سطوح ناهموار یا صخره‌ای، را فرابگیرند. هنگامی که بیمار بتواند تمام وزن را بدون بروز درد روی زانو بیاندازد، متخصص فیزیوتراپی گاهی تمرین‌های چالاکی (تمرین‌هایی که با چرخش، تغییر جهت، شروع و توقف سریع، بیمار را وادار به سریعتر انجام دادن تمرین می‌کند) و نیز فعالیت‌هایی را در برنامه توانبخشی می‌گنجاند که بیمار در آنها با استفاده از تخته تعادل، کنترل زانو و تعادل را تمرین می‌کند. برنامه تمرینی بر مبنای معاینه زانو توسط متخصص فیزیوتراپی و بر اساس اهداف، میزان فعالیت و سلامت عمومی بیمار طراحی می‌شود.

آموزش عملکردی: هرگاه بیمار بتواند بدون درد و به راحتی راه برود، متخصص فیزیوتراپی فعالیت‌هایی را به برنامه اضافه می‌کند که بیمار پیش از محدودیت ناشی از زانو درد عادت به انجام آنها داشته است. عملکردهایی اجتماعی مانند رد شدن از خیابان شلوغ یا استفاده از پله برقی از چنین فعالیت‌هایی محسوب می‌شود. این برنامه بر اساس معاینه زانو توسط متخصص فیزیوتراپی و بر مبنای اهداف، میزان فعالیت و سلامت عمومی بیمار پایه‌ریزی می‌شود.
زمان مناسب ازسرگیری فعالیت‌های ورزشی یا تفریحی برای هر بیمار متفاوت با دیگری است و متخصص فیزیوتراپی زمانبندی را با توجه به شرایط خاص هر بیمار تعیین می‌کند.

آموزش فعالیت ویژه: بیمار با توجه به ضرورت‌های خاص حرفه یا ورزش مورد علاقه خود باید توانبخشی مضاعف و  ورزش بعد ازتعویض زانو را نیز متناسب با شرایط کاری (مانند بالا و پایین رفتن از پلکان یا نردبان) یا ورزشی خود (مانند حرکت سوینگ ورزش گلف) انجام دهد و زانو را به شیوه‌ای ایمن به کار گیرد. متخصص فیزیوتراپی با در نظر گرفتن تمام نیازمندی‌ها برنامه توانبخشی را طراحی می‌کند.

انیمیشن نحوه انجام عمل جراحی:

تمرینات فیزیوتراپی پس از تعویض مفصل زانو

تمرین‌های روز اول:

متخصص فیزیوتراپی در ابتدا زانو را معاینه می‌کند و سپس تمرین‌های زیر را آموزش می‌دهد. بیمار پس از مدتی می‌تواند با رعایت توصیه‌های پزشک تمرین‌های تعویض مفصل زانو را به تنهایی انجام دهد.

به پشت دراز بکشید یا بنشینید، خم شوید و مچ پا را به سرعت صاف کنید. این حرکت را ۲۰ بار تکرار کنید. این تمرین برای جلوگیری از تشکیل لخته‌های خون مفید است.

تمرین های بیمار پس از عمل جراحی تعویض مفصل زانو

به پشت دراز بکشید و پاها را صاف کنید، مچ پاها را رو به بالا خم کنید و زانوها را محکم به پایین روی تخت فشار دهید. ۵ ثانیه در این حالت بمانید، سپس ۵ ثانیه استراحت کنید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.

به پشت دراز بکشید، پا را خم و راست کنید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید. بروز اندکی درد در ابتدای این تمرین طبیعی است، اما حتماً مطمئن شوید که آسیبی به جراحت زانو وارد نمی‌شود.

عضله‌های باسن را محکم به یکدیگر فشار دهید. ۵ ثانیه در این حالت بمانید، سپس ۵ ثانیه استراحت کنید و عضله‌ها را شل کنید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید. این تمرین نیز از تشکیل لخته‌های خون جلوگیری می‌کند. این حرکت را در زمان بیداری هر یک ساعت یکبار انجام دهید.

 

حوله لوله شده‌ای را زیر پاشنه بگذارید. زانو را ضمن فشار دادن پشت زانو به تخت کاملاً صاف کنید. ۳ تا ۵ ثانیه در این حالت بمانید، سپس استراحت کنید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.

تمرین‌های پیشرونده پس از روز اول

متخصص فیزیوتراپی تمرین‌های زیر را در زمان مناسب آموزش می‌دهد.

زانو را خم کنید و پا را از روی زمین بلند کنید. ۵ ثانیه در این حالت بمانید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.

روی صندلی بنشینید، پا را روی صندلی یا چهارپایه بگذارید. هر بار ۱۵ دقیقه در این حالت بمانید. این حرکت را دست کم ۳ بار در روز انجام دهید.

روی صندلی بنشینید و عضله ران را حتماً به طور کامل روی صندلی بگذارید. پنجه‌ را بالا بکشید، عضله ران را منقبض کنید و زانو را صاف کنید. ۵ ثانیه در این حالت بمانید و سپس استراحت کنید. این حرکت را ۱۰ بار انجام دهید.

زانو را تا جایی که می‌توانید خم کنید یا این که در روشی دیگر، پای سالم را روی پای عمل شده بیاندازید و پای عمل شده را رو به عقب و به سمت خودتان بکشید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.

زانو را صاف کنید، پا را روی حوله لوله شده بگذارید و پا را از موقعیت خمیده به سمت بالا بکشید. ۵ ثانیه در این حالت بمانید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.


بایستید و پای عمل شده را اندکی خم کنید و همزمان با به داخل کشیدن باسن، زانو را صاف کنید. ۵ ثانیه در این حالت بمانید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.

سطح ثابت و پایداری را بگیرید و خود را روی پنجه‎ها بالا بکشید و پاشنه‌ها را بلند کنید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.
وزن را از یک پا روی پای دیگر بیاندازید. در ابتدا از سطح محکمی بگیرید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید.

نکاتی در مورد بالا و پایین رفتن از پله‌ها: پلکان بدون نرده:

به کمک چوب‌های زیر بغلی که نزدیک به پله‌ها نگه داشته‌اید بایستید و از پله‌ها بالا بروید. اول پای سالم را روی پله بالایی بگذارید، سپس پای عمل شده را بلند کنید. در انتها چوبهای زیر بغل را روی پله‌ها بگذارید.

برای پایین آمدن از پله‌ها ابتدا چوب‌های زیر بغل را روی پله پایین‌تر بگذارید، سپس پای عمل شده و در نهایت پای سالم را روی همان پله پایینی بگذارید.

سن مناسب برای جراحی زانو

در تعویض مفصل زانو اول از همه سن بیمار در نظر گرفته می‌شود؛ باید به گونه ای باشد که فرد تمام معیارهای تعویض را  داشته باشد و آرتروز به حدی پیشرفت کرده باشد که با دارو جواب ندهد.

این متخصص ارتوپد با اشاره به اینکه در تعویض مفصل زانو ۱۵ سال امید به زندگی بیمار بیشتر می‌شود،گفت:  زمانی که فرد مفصل زانو را تعویض می‌کند، ۱۵ سال زانو جدید برای او کار می‌کند و در نتیجه امید به زندگی در فرد بیش از گذشته می‌شود. نژادی با بیان اینکه حداقل سنی که فرد می‌تواند برای تعویض مفصل زانو داشته باشد ۶۰ سال است، خاطر نشان کرد: با توجه به اینکه هر زانو ۱۵ سال عمر می‌کند فرد باید بالای ۶۰ سال داشته باشد که بعد از گذشت ۱۴ سال بتوانند دوباره تعویض شود.

عوارض تعویض مفصل زانو چیست؟

هر عمل جراحی عوارض و از طرفی مزایای خاص خود را دارد و زمانیکه خوبی ها و بدی های عمل جراحی را در کفه ترازو قرار دهیم اگر خوبی ها بیشتر باشد تن به جراحی می دهیم. در هر عمل جراحی امکان عفونت، شکستگی وسیله ای که در بدن کار گذاشته می شود، دررفتگی و نیمه دررفتگی و صدمه به عضلات مجاور مفصل وجود دارد که هرکدام قابل اصلاح است.

 مزایای عمل تعویض زانو 

اولین مزایای این روش این است که درد بیمار از بین می رود و پای بیمار که به شکل پرانتزی و یا ضربدری است کاملا برطرف می شود. دامنه حرکت مریض کاملا بدست می آید این بیماران اغلب شکایت دارند که قادر به نشستن و راه رفتن نیستند بعد از عمل این حرکات قابل انجام است.

اینکه بیمار قادر شود کارهای خود را بدون کمک از دیگران انجام دهد از مزایای این عمل است و از همه مهم تر اعتماد از دست رفته بیمار به زانو بدست می آید و زانویی که در هر قدم صدا می کرد و یا از جا در می رفت به صورتیکه بیمار از راه رفتن خودداری می کرد بهبود می یابد.

معایب عمل تعویض زانو 

عدم راه رفتن بیمار خود مشکلاتی نظیر اضافه وزن را برای بیمار به همراه دارد مفصلی که پزشک کار می گذارد تنها ۱۱۰ کیلو وزن را تحمل می کند به همین منظور ما از بیماران می خواهیم که وزن خود را پایین نگه دارند تا مفصل پس نزند و یا درنرود.

در واقع معایب عمل همین دررفتگی، پس زدن و یا عفونت است و در این زمان پزشک باید مفصل عفونت کرده را درآورده و متخصص عفونی به بیمار آنتی بیوتیک مربوطه را تجویز می کند تا عفونت رفع شود.

آیا عمل جراحی تعویض مفصل زانو اجتناب ناگزیر است؟

روشهایی وجود دارند که در صورت عدم امکان جراحی میتوان از آنها بجای عمل بهره گرفت. جراحی تعویض مفصل زانو یکی از اعمال سخت جراحی است که باید تنها زمانی تجویز شود که بیمار به سایر درمان ها پاسخ نداده و راهی بجز تعویض مفصل برای او باقی نمانده است. جراحی زانو هرگز نباید اولین گزینه انتخابی شما باشد. برای تسکین درد زانو راه های درمانی جایگزین دیگری نیز وجود دارد.

شما و پزشکتان باید درباره روش های کم تهاجمی برای تسکین درد زانو بیشتر بحث کنید. در ادامه مطلب به انواع روش های جایگزین جراحی تعویض مفصل زانو اشاره می کنیم.

کم کردن وزن و ورزش

کم کردن وزن به میزان تنها چند کیلوگرم تاثیر شگرفی بر کاهش درد می گذارد. ۵ کیلوگرم وزن اضافه ۲۵ کیلوگرم فشار مضاعف برزانوها با هر قدمی که بر می دارید وارد می کند. در یک مطالعه مشخص شد حتی ۷ کیلوگرم کاهش وزن اثرات بهبود بسیار خوبی بر تسکین درد زانو، احساس راحتی بیمار و افزایش کیفیت زندگی او می گذارد. اگرچه ورزش کردن بخاطر ایجاد درد در ابتدا ممکن است سخت بنظر آید اما علاوه بر اینکه به کاهش وزن کمک می کند، عضلات تان را قوی کرده و حمایت مفاصل را افزایش می دهد در نتیجه درد کمتر می گردد. ورزش های non-impact مثل شنا و دوچرخه برای زانودرد توصیه می شود.

فیزیوتراپی

فیزیوتراپ برنامه ای طراحی می کند که به تسکین درد و تقویت عضلاتی که نقش کلیدی در زانو دارند کمک می کند. آنها با شما تمرین می کنند تا نحوه انجام صحیح ورزش ها را یاد بگیرید. آنها با درمان هایی چون سرما و گرمادرمانی، تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست و سایر روش ها درد را تسکین می دهند. این درمان ها ممکن است باعث افزایش جریان خون پوستی شوند. فیزیوتراپ درصورت لزوم برای شما اسپلینت، بریس یل عصا تجویز می کند.

داروها

مسکن ها به کاهش درد کمک می کنند. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مثل ایبوپروفن نیز به کاهش التهاب مفاصل کمک می کنند.

تزریق دارو در زانو

تزریق کورتیکواستروئید در زانو التهاب را از بین برده و تسکین درد را تسریع می بخشد و تاثیر مثبت آن تا چند ماه ادامه خواهد داشت. تزریق هیالورونیک اسید در زانو عملکرد آن را روان کرده و همانند یک جذب کننده نیرو و ضربات عمل می کند. هیالورونیک اسید به بافت های استخوان و غضروف کمک می کنند به نرمی روی هم حرکت کنند. این تکنیک به کاهش درد و حرکت بهتر زانو کمک می نماید. از عوارض جانبی این تزریق می توان به تورم و درد اشاره کرد. درصورت حسایت داشتن به مرغ و تخم مرغ ممکن است به این دارو نیز واکنش آلرژی نشان دهید.
بطور کلی این روش های درمانی شما را به روزهایی که مفصل زانوی سالم داشتید بر نمی گردانند ولی عمل جراحی تعویض مفصل  را تا چند سال به تاخیر می اندازند. علاوه بر این روش ها، جایگزین های جراحی نیز وجود دارد که پیش از تعویض کامل مفصل زانو پیشنهاد می شوند.

دبریمان به روش آرتروسکوپی

دبریدمان Debridement به معنای تمیز کردن محل و برداشتن بافت های اضافه و مشکل زا است. آرتروسکوپی روشی است که در آن به کمک آرتروسکوپ برای دیدن داخل مفصل جهت تشخیص یا درمان بیماری استفاده می شود. از این روش تنها در شرایط خاص استفاده می کنند. اگر علائم مکانیکی مثل قفل شدن زانو وجود داشته باشد جراح با استفاده از آرتروسکوپ درون مفصل را شسته و قطعات غضروفی آزاد در درون مفصل را خارج می کند. ممکن است قسمتی از کپسول مفصلی برش داده شود تا محدودیت حرکتی کاهش یابد. این روش، بیمار را از تعویض مفصل در این مرحله بی نیاز می کند.

میکروفراکچر

در این عمل که به روش آرتروسکوپی انجام می شود، به کمک ابزار مخصوص در سطح استخوان سوراخی ایجاد می کنند. این کار باعث تشویق رشد غضروف جدید از مغز استخوان می شود. این روش برای آرتریت های پیشرفته توصیه نمی شود.

استئوتومی

این روش بیشتر در بیماران جوان استفاده می شود. طی جراحی استئوتومی زانو، استخوان‌ها بریده شده، فرم داده شده یا قسمتی از آن‌ها برداشته می‌شود تا سطوح تحمل کننده بار در مفاصل هم راستا شوند. در جراحی استئوتومی زانو ، محور (Axis) مفصل اصلاح می‌گردد (با رفع محل کجی، انحراف در استخوان یا سطح مفصل زانو) که منجر به توزیع مناسب و مطلوب‌تر وزن و فشار بر روی مفصل و استخوان می‌گردد. در نهایت جراحی استئوتومی زانو باعث می‌شود که وزن بدن به صورت یکنواخت‌تری بر روی غضروف مفصلی تقسیم شود. جراحی استئوتومی زانو با اعمال جراحی، مفصل را جابجا کرده و محور مکانیکی را از روی غضروف آسیب دیده بر می‌دارد. هنگامی که در جراحی استئوتومی زانو بخش استخوانی بریده شد، جراح استخوان‌های باقیمانده را در کنار هم قرار داده و از پلیت و پیچ برای ثابت کردن آن‌ها بهره می‌برد.

درمان سلول های غضروفی اتولوگ

اگر فقط غضروف سخت آسیب دیده باشد، غضروف جدید می تواند از سلول های خود بیمار رشد داده شود. سپس غضروف جدید در ناحیه آسیب دیده بکار می رود. از این روش برای بازسازی نواحی کوچک آسیب های غضروفی استفاده می شود که در اثر حوادث تصادفی در زانو ایجاد شده است. استفاده از این روش در درمان آرتریت ها هنوز تایید نشده است و برای جوان ترها که سلول ها غضروفی فعال تری دارند، مناسب تر است. این روش جدید بوده و درمان سلولی نام دارد که معمولا بعنوان بخشی از آزمایش تحقیق انجام می شود.

این مطلب را با دوستان خود به اشتراک بگذارید
ایمیل
تلگرام
اینستاگرام
فیسبوک
گوگل پلاس
تویتر
آپارات

درباره ی مدیر سایت

همچنین ببینید

کم کردن ده کیلو وزن در یک ماه هم با غذای کامل

چکیده   چنانچه بخواهید با خیال آسوده و بدون تحمل گرسنگی وزن کم کنید، به …

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

Share This